Как составить, бланк справка в бассейн образец?
Вот пример бланка справки для посещения бассейна. Этот образец может быть использован для подтверждения медицинского состояния или освидетельствования. Пожалуйста, убедитесь, что вы адаптируете его в соответствии с требованиями конкретного бассейна или медицинского учреждения.
Форма справки для посещения бассейна
Медицинская справка
Форма 086/у
ФИО пациента: ___________________________
Дата рождения: _________________________
Адрес проживания: _____________________
Медицинское учреждение: ______________________
Адрес медицинского учреждения: ________________
Телефон: ___________________________________
Дата выдачи справки: ______________________
Данные о состоянии здоровья пациента:
- Общее состояние здоровья:
(Опишите состояние пациента, укажите наличие хронических заболеваний, противопоказаний и т.д.)
- Заболевания и состояния, которые могут повлиять на посещение бассейна:
(Укажите, если есть заболевания, такие как дерматологические проблемы, инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.)
- Анализы и обследования:
(Укажите, если пациент прошел необходимые анализы и обследования, результаты которых подтверждают возможность посещения бассейна.)
- Рекомендации по посещению бассейна:
(Опишите, если есть особые рекомендации, например, ограничение по времени пребывания в бассейне, рекомендации по соблюдению гигиенических норм и т.д.)
На основании проведенного обследования и анализа медицинской истории, пациент может посещать бассейн с учетом указанных рекомендаций и ограничений.
Подпись врача: _______________________________
Ф.И.О. врача: ________________________________
Должность: _________________________________
Личная печать: ______________________________
Контактная информация:
(При необходимости укажите телефон и/или адрес электронной почты для дополнительной связи.)
Медицинский кабинет: ________________________
Дата следующего планового осмотра (если требуется): ___________
Этот образец является общим и может потребовать изменений в зависимости от конкретных требований или условий, предъявляемых к справке для бассейна.