Как составить, форма 514 медицинская справка образец?
Форма 514 медицинская справка, известная также как "Медицинская справка для получения лицензии на осуществление частной медицинской практики", представляет собой документ, который удостоверяет состояние здоровья и медицинскую пригодность лица для осуществления медицинской деятельности. Она может использоваться также для других целей, таких как трудоустройство в медицинские учреждения или выполнение специфических медицинских требований.
Образец заполненной формы 514 может выглядеть следующим образом:
Форма 514
Медицинская справка- Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
- Дата рождения: 15.03.1980
- Адрес регистрации: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5
- Место работы: ООО "Медицинская клиника", г. Москва
- Цель справки: Для получения лицензии на частную медицинскую практику
- Дата осмотра: 01.09.2024
- Врач, проводивший осмотр:
- Ф.И.О.: Петрова Светлана Васильевна
- Специальность: Терапевт
- Место работы: Городская поликлиника №10
- Сертификат специалиста №123456 от 01.01.2015
- Заключение врача:
- Пациент Иванов Иван Иванович прошел медицинское обследование, в том числе лабораторные и инструментальные исследования.
- По результатам обследования, пациент здоров и не имеет противопоказаний для осуществления медицинской практики.
- Рекомендации: регулярные медицинские осмотры и профилактические мероприятия.
- Подпись врача: ________________________
- Дата выдачи справки: 02.09.2024
- Печать медицинского учреждения: (Оттиск печати с указанием наименования учреждения и регистрационного номера)
- Подпись пациента (если требуется): ________________________