Как оформить, медицинская справка по болезни образец?
Медицинская справка
Форма 095/у
Государственное учреждение здравоохранения
(название медицинского учреждения)
(адрес медицинского учреждения)
(контактный телефон)
Дата: _______________
Пациент: _______________
Дата рождения: _______________
Пол: _______________
Адрес: _______________
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС): _______________
Справка
Настоящая справка выдана пациенту _______________ (Ф.И.О.) для предоставления в (указать учреждение/организацию) по месту работы/учебы.
Диагноз:
На основании клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований у пациента установлен диагноз: _______________.
Срок нетрудоспособности:
Пациенту рекомендуется соблюдение режима и назначено лечение. В связи с этим, срок временной нетрудоспособности составляет с _______________ по _______________.
Рекомендации по лечению:
Пациенту назначено лечение, включающее следующие мероприятия: _______________.
Дополнительные рекомендации:
Пациенту рекомендуется: _______________.
Подпись врача: __________________
Ф.И.О. врача: __________________
Должность: __________________
Медицинская лицензия: № _______________
Штамп медицинского учреждения
Примечания:
- Дата - указывается текущая дата, когда выдана справка.
- Ф.И.О. пациента - полностью фамилия, имя и отчество пациента.
- Полис ОМС - номер полиса обязательного медицинского страхования пациента.
- Диагноз - точный медицинский диагноз.
- Срок нетрудоспособности - даты, в течение которых пациенту необходим отдых и лечение.
- Рекомендации по лечению - перечень назначенных медицинских мероприятий.
- Подпись врача и штамп учреждения - подтверждают подлинность справки.