Как составить, образец медицинской справки для гибдд?
Медицинская справка
Форма 083/у-89
1. Организация здравоохранения
Филиал (поликлиника, больница и т.д.)
Название медицинской организации
Адрес (включая индекс)
Телефон
2. Личность
Фамилия: [Фамилия]
Имя: [Имя]
Отчество: [Отчество]
Дата рождения: [ДД.ММ.ГГГГ]
Пол: [М/Ж]
Адрес регистрации: [Адрес полностью]
3. Цель обращения
Обращение для получения медицинской справки для ГИБДД (для получения/замены водительского удостоверения)
4. Медицинское обследование
В ходе медицинского обследования выявлено следующее:
- Зрение:
- Острота зрения без корректирующих средств: правый глаз [0.0], левый глаз [0.0]
- Острота зрения с корректирующими средствами: правый глаз [0.0], левый глаз [0.0]
- Цветоразличение: [хорошее/нарушено]
- Слух:
- Оценка слуха: [нормальная/нарушена]
- Неврологический статус:
- Общие данные: [нормальные/отклонения]
- Психическое состояние:
- Оценка психического состояния: [нормальное/отклонения]
- Общее состояние:
- Общее физическое состояние: [нормальное/нарушения]
На основании проведенного обследования и анализа медицинских данных, я, врач [ФИО врача], удостоверяю, что [ФИО пациента] в данный момент обладает медицинскими показаниями, необходимыми для получения или замены водительского удостоверения. В соответствии с актуальными требованиями, у пациента отсутствуют медицинские противопоказания для управления транспортными средствами.
6. Подпись и печать
Врач: [ФИО врача]
Специальность: [Специальность врача]
Дата: [ДД.ММ.ГГГГ]
Подпись: ____________
Печать медицинской организации:
7. Срок действия справки
Справка действительна в течение [период действия, обычно 3 месяца].
Помните, что форма и содержание медицинской справки могут варьироваться в зависимости от требований вашего региона или страны. Обязательно уточните требования в местных органах или медицинских учреждениях.