Как создать, образец заполнения справки медицинской?
Форма № 086/у-2001
Медицинская справка
1. Личные данные пациента:
Фамилия: Иванов
Имя: Иван
Отчество: Иванович
Дата рождения: 15.03.1980
Пол: Мужской
Адрес: г. Москва, ул. Пушкина, д. 10, кв. 5
Телефон: +7 (999) 123-45-67
СНИЛС: 123-456-789 00
2. Цель обращения:
Прохождение медицинского осмотра для предоставления в учреждение образования (или трудоустройства, в зависимости от цели).
3. Сведения о медицинском осмотре:
Дата осмотра: 01.09.2024
Медицинское учреждение: ГБУЗ «Городская поликлиника № 1»
Адрес учреждения: г. Москва, ул. Лермонтова, д. 20
4. Результаты обследования и заключение:
- Общий осмотр: в норме, без патологий.
- Артериальное давление: 120/80 мм рт. ст.
- Частота сердечных сокращений: 72 уд/мин.
- Температура тела: 36.6°C
- Дыхание: Чистое, ритмичное, без хрипов.
- Общий анализ крови: в пределах нормы.
- Общий анализ мочи: в пределах нормы.
- ЭКГ: без отклонений от нормы.
- Флюорография: проведена, без патологий.
- Психическое состояние: стабильно, адекватное.
Пациенту рекомендуется периодический медицинский осмотр 1 раз в год. При необходимости дополнительных исследований или симптомах немедленно обратиться к врачу.
6. Подпись врача и печать:
Врач-терапевт: Сидоров Алексей Петрович
Квалификация: Врач общей практики
Дата: 01.09.2024
Подпись: _______________
Печать медицинского учреждения:
7. Примечания:
Данная справка выдана в соответствии с результатами медицинского осмотра и имеет юридическую силу в течение 1 месяца с даты выдачи.
Эта форма является образцом и может изменяться в зависимости от конкретных требований медицинского учреждения или цели использования справки.