Как написать Список на медосмотр по приказу 29н образец
Образец списка на медосмотр по приказу 29н
Название организации
Адрес
ИНН/КПП
Дата: _______________
Ответственный за составление списка: ____________________
Список работников для проведения медицинского осмотра
1. Общие данные| № | Фамилия, Имя, Отчество | Дата рождения | Должность | Отдел/Цех | Контактный телефон |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Иванов Иван Иванович | 01.01.1980 | Инженер | ОТК | 8-123-456-78-90 |
| 2 | Петрова Мария Ивановна | 15.05.1985 | Бухгалтер | Финансовый | 8-123-456-78-91 |
| 3 | Сидоров Алексей Петрович | 22.11.1978 | Рабочий | Склад | 8-123-456-78-92 |
| № | Фамилия, Имя, Отчество | Дата последнего медосмотра | Периодичность медосмотра (лет) | Дата следующего медосмотра |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Иванов Иван Иванович | 01.06.2023 | 1 | 01.06.2024 |
| 2 | Петрова Мария Ивановна | 01.12.2022 | 2 | 01.12.2024 |
| 3 | Сидоров Алексей Петрович | 01.03.2023 | 1 | 01.03.2024 |
- В случае изменения рабочих обязанностей или состояния здоровья работника, возможно изменение сроков прохождения медицинского осмотра.
- Работники, у которых обнаружены отклонения в здоровье, должны пройти дополнительное обследование и/или лечение в соответствии с рекомендациями медицинской комиссии.
| Должность | Фамилия, Имя, Отчество | Подпись | Дата |
|---|---|---|---|
| Руководитель отдела | _____________________ | ____________ | ___________ |
| Специалист по охране труда | _____________________ | ____________ | ___________ |