Как составить, справка 057у в медицине образец?
Справка по форме 057/у — это медицинский документ, который используется в России для предоставления информации о состоянии здоровья пациента, а также о том, способен ли он выполнять определенные виды деятельности. Эта справка часто требуется для трудоустройства, учебы или выполнения иных обязательных условий.
Образец справки 057/у
МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕФИО Главного врача: ____________________
Адрес: _________________________________
Телефон: ________________________________
СПРАВКА
по форме 057/у
№ _________
Дата выдачи: "___"________20 года
Пациент:
Фамилия, Имя, Отчество: ___________________
Дата рождения: "___"________20 года
Место жительства: ________________________
Пол: (мужской/женский) ___________________
Документ, удостоверяющий личность: _______
Серия и номер паспорта: __________________
Диагноз:
- Основное заболевание: ___________________
- Сопутствующие заболевания: _______________
- Лечебные процедуры и назначенные препараты: ___________________
На основании проведенного медицинского обследования, включая клинические и лабораторные исследования, установлено, что пациенту (ФИО) _______________ соответствует состояние здоровья для выполнения следующих видов деятельности (или требуется медицинское наблюдение и ограничения по следующим видам деятельности):
- Способен выполнять: ______________________
- Не способен выполнять: ___________________
Медицинский работник:
Фамилия, Имя, Отчество: ___________________
Должность: _______________________________
Подпись: ________________________________
М.П. (Медицинская печать)
Примечание:
Справка действительна в течение ____ дней.
Этот образец справки 057/у — это общая структура, и конкретный вид может варьироваться в зависимости от медицинского учреждения и специфики ситуации. Обычно справка подписывается лечащим врачом и заверяется печатью медицинского учреждения.