Как создать, справка 070 у 04 образец?
Справка формы 070/у-04 — это медицинский документ, используемый в России для подтверждения состояния здоровья пациента. Этот документ может понадобиться для различных целей, включая трудоустройство, учебу или определенные социальные льготы. Оформление такой справки включает в себя несколько ключевых аспектов, которые важно учесть.
Образец справки формы 070/у-04:
- Шапка документа:
- Название медицинского учреждения (например, "Государственное учреждение здравоохранения 'Городская поликлиника № 1'").
- Адрес медицинского учреждения.
- Телефон и факс учреждения.
- Дата выдачи справки.
- Основная информация:
- Ф.И.О. пациента (Фамилия, Имя, Отчество).
- Дата рождения пациента.
- Пол пациента.
- Медицинская информация:
- Диагноз или указание на состояние здоровья (может быть указана информация о хронических заболеваниях, противопоказаниях и т.д.).
- Рекомендации (если есть, например, ограничения по физическим нагрузкам, режим дня и т.д.).
- Заключение врача о состоянии здоровья пациента и необходимости предоставления справки.
- Подпись и печать:
- Подпись лечащего врача.
- Фамилия и инициалы врача.
- Должность врача.
- Печать медицинского учреждения.
- Примечания:
- Место для дополнительных замечаний или информации, если это необходимо.
Государственное учреждение здравоохранения
'Городская поликлиника № 1'
Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 1
Телефон: (123) 456-7890
Факс: (123) 456-7891
Справка № 070/у-04
Дата выдачи: 02.09.2024
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Пол: Мужской
Диагноз: Хронический бронхит, стадия ремиссии.
Рекомендации: Избегать переохлаждения, регулярные осмотры у пульмонолога.
Заключение: Состояние здоровья пациента позволяет выполнять трудовые обязанности с учетом указанных рекомендаций.
Подпись врача: /подпись/
Фамилия и инициалы врача: Петрова А.Н.
Должность: Врач-пульмонолог
Печать:
При заполнении справки важно учитывать точность и актуальность представленных данных, а также следовать требованиям медицинского учреждения, выдавшего справку.