Как оформить, справка 072 у 04 образец?
Справка формы 072/о - это медицинский документ, который используется для подтверждения состояния здоровья человека. В России данная форма часто используется для предоставления медицинских данных в различные учреждения, такие как учебные заведения или рабочие места. Ниже представлен образец оформления справки формы 072/о.
Медицинское учреждение
Наименование медицинского учреждения
Адрес медицинского учреждения
Телефон медицинского учреждения
СПРАВКА № ____
г. ____________ «» _______ 20 г.
Я, врач (должность врача) __________________ (ФИО врача), свидетельствую, что:
Фамилия, имя, отчество пациента: __________________________
Дата рождения: _______________
Пол: __________
Место работы (учебы): ____________________________
Адрес проживания: ___________________________
Диагноз: _____________________________________________________________________________________
Состояние здоровья: ___________________________________________________________________________
Рекомендации врача (если есть): __________________________________________________________________
Дата последнего осмотра: «» _______ 20 г.
Форма освобождения: Необходимый или допуск (уточнить для каких целей справка выдана)
Рекомендуемые ограничения: _____________________________________________________________________
Подпись врача: ________________
Фамилия, имя, отчество: ________________
Должность: ________________
Медицинская лицензия №: ________________
Дата: «» _______ 20 г.
Медицинская печать:
(Место для печати медицинского учреждения)
Образец выше может быть изменён в зависимости от конкретных требований медицинского учреждения или цели использования справки. Важно, чтобы все данные были предоставлены чётко и корректно, а подпись врача была заверена печатью учреждения.