Как создать, справка 095 у образец заполнения?
Справка формы 095-У — это документ, который используется в России для подтверждения медицинских показаний или состояния здоровья граждан. Она может потребоваться в различных ситуациях, например, для получения медицинского разрешения на трудовую деятельность, для предоставления в учебные заведения или в другие организации.
Вот подробный образец заполнения справки формы 095-У:
1. Шапка документа:
- Наименование медицинской организации: В верхней части справки укажите полное наименование медицинского учреждения, где была выдана справка. Например: «ГБУЗ Городская клиническая больница № 1 города Москвы».
- Адрес и контактные данные: Под наименованием укажите адрес учреждения, телефон и, при необходимости, факс или электронную почту.
- Напишите «Справка», затем форму справки (095-У) и дату выдачи документа. Например: «Справка 095-У от 01.09.2024».
- ФИО пациента: Укажите фамилию, имя и отчество пациента, как в паспорте.
- Дата рождения: Укажите дату рождения пациента в формате: дд.мм.гггг.
- Место жительства: Адрес проживания пациента, включая индекс, улицу, дом, квартиру.
- Диагноз: Опишите состояние здоровья пациента, медицинские показания или диагноз. Например: «Хронический бронхит, обострение».
- Заключение врача: Опишите выводы врача относительно состояния здоровья пациента, необходимость лечения, возможные ограничения и рекомендации. Например: «На основании проведенного обследования пациенту рекомендуется ограничение физической активности на срок 2 недели».
- Рекомендации: Укажите возможные рекомендации по лечению или другим аспектам здоровья. Например: «Рекомендуется соблюдать режим отдыха и избегать переохлаждений».
- Подпись врача: Врач, который выдал справку, должен поставить свою подпись.
- Фамилия и инициалы врача: Укажите фамилию, имя и отчество врача, который выдал справку.
- Должность врача: Напишите должность врача (например, терапевт, педиатр).
- Дата и печать медицинской организации: Поставьте дату выдачи справки и печать медицинской организации.
- Укажите дополнительные примечания или пояснения, если это необходимо для понимания справки или для выполнения определенных требований.
ГБУЗ Городская клиническая больница № 1 города Москвы
Адрес: 101000, г. Москва, ул. Ленина, д. 1, корп. 1
Телефон: (495) 123-45-67
Справка 095-У от 01.09.2024
ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.08.1985
Место жительства: 101000, г. Москва, ул. Пушкина, д. 10, кв. 5
Диагноз: Хронический бронхит, обострение
Заключение врача: На основании проведенного обследования пациенту рекомендуется ограничение физической активности на срок 2 недели. Необходимо соблюдать режим отдыха и избегать переохлаждений.
Рекомендации: При необходимости следует обратиться к специалисту для контроля состояния здоровья.
Подпись врача: /подпись/
Фамилия и инициалы врача: Смирнова Ольга Викторовна
Должность: Терапевт
Дата: 01.09.2024
Печать: [Печать медицинской организации]
Убедитесь, что все данные заполнены корректно и документ подписан должным образом.