Как написать, справка 79 у образец?
Справка о состоянии здоровья, форма № 079/у (или сокращенно справка 079/у) — это медицинский документ, который используется в различных учреждениях и организациях для подтверждения состояния здоровья гражданина. Он часто требуется для подачи в учебные заведения, спортивные секции, медицинские учреждения и т. д.
Ниже представлен образец заполненной справки формы 079/у. Пожалуйста, имейте в виду, что точное оформление может варьироваться в зависимости от требований конкретного учреждения и региона.
Форма № 079/у
Медицинская справка
1. Фамилия, имя, отчество пациента: Иванов Иван Иванович
2. Дата рождения: 01.01.2000
3. Место жительства: г. Москва, ул. Пушкина, д. 1, кв. 1
4. Место работы/учебы: ООО «Пример», студент Московского государственного университета
5. Цель обращения: [например, для поступления в учебное заведение, для участия в спортивных соревнованиях и т. д.]
6. Дата обследования: 01.09.2024
7. Результаты обследования и заключение:
Общий анализ состояния здоровья:
- Общее состояние: удовлетворительное
- Рост: 180 см
- Вес: 75 кг
- Артериальное давление: 120/80 мм рт. ст.
- Пульс: 72 уд/мин
- Сердечно-сосудистая система: без отклонений
- Дыхательная система: без отклонений
- Пищеварительная система: без отклонений
- Нервная система: без отклонений
- Клинический анализ крови: в пределах нормы
- Анализ мочи: в пределах нормы
Заключение:
Пациент находится в хорошем общем состоянии здоровья, нет противопоказаний для участия в [указать цель обращения]. Рекомендуется [при необходимости указать дополнительные рекомендации].
Подпись врача: ____________________
Ф.И.О. врача: Петрова Анна Сергеевна
Место работы: Поликлиника № 1
Дата: 01.09.2024
Печать медицинского учреждения:
Этот образец является общим и может быть изменен в зависимости от требований учреждения или медицинского учреждения. Важно, чтобы все данные были актуальны и точны, а сам документ был заверен подписью врача и печатью медицинского учреждения.