Как составить, справка формы 076 у образец?
Форма 076/у — это справка, которая часто используется для медицинского освидетельствования и проверки состояния здоровья в различных учреждениях, таких как учебные заведения, трудовые коллективы и т.д. Внешний вид и содержание справки могут варьироваться в зависимости от конкретных требований и страны, но обычно она включает следующие основные элементы:
Образец справки формы 076/у
Наименование медицинского учреждения(Полное название учреждения, адрес, телефон)
Дата
(Дата выдачи справки)
Ф.И.О. пациента
(Фамилия, имя, отчество пациента)
Дата рождения пациента
(Дата рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ)
Номер медицинской карты
(Если есть)
Краткая медицинская история
(Если требуется, краткое описание состояния здоровья пациента, включая важные медицинские условия и диагнозы)
Заключение
(Подробное заключение врача о состоянии здоровья пациента, например: «Пациенту рекомендовано продолжить лечение по назначению, медицинских противопоказаний для учебы/работы не выявлено» или «Пациенту требуется дальнейшее медицинское обследование/лечение»)
Подпись врача
(Подпись медицинского работника, выдавшего справку)
Ф.И.О. врача
(Фамилия, имя, отчество врача)
Должность врача
(Должность, например, терапевт, педиатр и т.д.)
Печать медицинского учреждения
(Официальная печать с названием учреждения)
М.П. (Место печати)
(Если печать используется)
Дополнительная информация
(Если есть другие важные замечания или информация, которую нужно указать)
Пример оформления
Городская поликлиника №5(Адрес, телефон)
01.09.2024
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.06.2000
Номер медицинской карты: 123456
Краткая медицинская история:
Пациент состоит на учете в связи с хроническим бронхитом. Последнее обследование проведено 25.08.2024, состояние удовлетворительное. Лечится по предписанию.
Заключение:
Пациенту не выявлено противопоказаний для учебы в высшем учебном заведении. Рекомендуется продолжить лечение по назначению.
Подпись врача: ________________
Ф.И.О. врача: Петрова Мария Сергеевна
Должность: Терапевт
Печать медицинского учреждения
М.П.
Этот образец содержит все необходимые элементы, однако, для конкретного использования вам может потребоваться адаптировать его под требования вашей страны или учреждения.