Как оформить, справка формы 86 у образец?
Форма 086/у – это медицинская справка, которую могут требовать для поступления в учебные заведения, для работы или для других целей. Она содержит информацию о состоянии здоровья и медицинских показаниях. Важным аспектом является то, что такая справка должна быть предоставлена медицинским учреждением и заверена печатью и подписью врача.
Примерный образец заполнения справки формы 086/у:
Форма 086/у
Медицинская справка
1. Наименование медицинского учреждения
[Название поликлиники или больницы]
[Адрес медицинского учреждения]
[Телефон медицинского учреждения]
2. Дата выдачи
[День, месяц, год]
3. Фамилия, имя, отчество пациента
[Фамилия, имя, отчество]
4. Дата рождения
[День, месяц, год]
5. Адрес проживания
[Адрес по прописке пациента]
6. Место работы или учебы (если применимо)
[Наименование организации или учебного заведения]
[Адрес организации или учебного заведения]
7. Основное состояние здоровья
На основании медицинского осмотра пациента [Фамилия, имя, отчество], проведенного [дата осмотра], установлено следующее состояние здоровья:
- Общее состояние: [описание общего состояния здоровья]
- Хронические заболевания: [описание хронических заболеваний, если есть]
- Острые заболевания: [описание острых заболеваний, если есть]
- Операции и травмы в анамнезе: [описание перенесенных операций и травм, если есть]
- Прививки: [перечень прививок, если требуется]
На основании проведенного осмотра и обследования, ограничений для [Фамилия, имя, отчество] по здоровью не выявлено/выявлены следующие ограничения: [описание ограничений, если есть]
9. Рекомендации
[Рекомендации врача по лечению, профилактике, режиму работы и учебы]
10. Подпись врача
[ФИО врача, должность, квалификация]
11. Печать медицинского учреждения
[Печать и дата]
Примечания:
- Все указанные данные должны быть заполнены чётко и разборчиво.
- Информация в справке должна быть актуальной на момент её выдачи.
- Для некоторых целей могут быть дополнительные требования, поэтому всегда проверяйте, какие именно данные требуются в вашем случае.