Справка о перенесенных заболеваниях образец

Как оформить, справка о перенесенных заболеваниях образец?​

СПРАВКА

г. [Город]

[Дата]

О перенесённых заболеваниях

Настоящая справка выдана [Ф.И.О. пациента], [дата рождения], проживающему по адресу: [адрес проживания], в связи с запросом о предоставлении информации о перенесённых заболеваниях.

1. Диагнозы и даты заболеваний:
   
   1. [Заболевание 1]
      
      Дата постановки диагноза: [дата]
      
      Дата окончания лечения/выздоровления: [дата]
      
      Лечащий врач: [Ф.И.О., специальность]
      
      Место лечения: [учреждение/больница]
      
   2. [Заболевание 2]
      
      Дата постановки диагноза: [дата]
      
      Дата окончания лечения/выздоровления: [дата]
      
      Лечащий врач: [Ф.И.О., специальность]
      
      Место лечения: [учреждение/больница]
      
   3. [Заболевание 3]
      
      Дата постановки диагноза: [дата]
      
      Дата окончания лечения/выздоровления: [дата]
      
      Лечащий врач: [Ф.И.О., специальность]
      
      Место лечения: [учреждение/больница]
      
2. Дополнительные сведения:
   
   • История болезни: [Краткая информация о течении заболеваний, особенностях лечения и выздоровления, если это необходимо].
   • Наличие осложнений: [Если были осложнения, указать их].
   • Проведённые исследования: [Список основных исследований и их результаты, если они необходимы].

Настоящая справка составлена на основании медицинской документации и данных из истории болезни пациента.

Подпись лечащего врача: ________________

Ф.И.О. врача: [Ф.И.О.]

Специальность: [Специальность]

Место работы: [Название медицинского учреждения]

Телефон для справок: [Телефон]

М.П. (медицинская печать, если есть)

Этот образец справки можно адаптировать под конкретные требования и добавить/убрать информацию в зависимости от целей её использования.