Как составить, справка о прививках образец профилактических?
СПРАВКА О ПРОВЕДЕННЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
Форма № 063/у
1. Общие сведения
Ф.И.О. пациента: [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения: [дата рождения]
Пол: [мужской/женский]
Место жительства: [адрес]
Медицинская организация: [название медицинской организации]
Адрес медицинской организации: [адрес]
2. История прививок
| Наименование прививки | Дата проведения | Наименование вакцины | Дозировка | Название лечебного учреждения | ФИО врача | Примечания |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Прививка от гриппа | [дата] | [название вакцины] | [дозировка] | [учреждение] | [ФИО врача] | [дополнительная информация] |
| Прививка от кори | [дата] | [название вакцины] | [дозировка] | [учреждение] | [ФИО врача] | [дополнительная информация] |
| Прививка от дифтерии | [дата] | [название вакцины] | [дозировка] | [учреждение] | [ФИО врача] | [дополнительная информация] |
| Прививка от столбняка | [дата] | [название вакцины] | [дозировка] | [учреждение] | [ФИО врача] | [дополнительная информация] |
| Прививка от гепатита B | [дата] | [название вакцины] | [дозировка] | [учреждение] | [ФИО врача] | [дополнительная информация] |
В соответствии с актуальным календарем прививок рекомендуется следующая вакцинация:
| Наименование прививки | Рекомендуемая дата |
|---|---|
| Прививка от [название] | [дата] |
| Прививка от [название] | [дата] |
- При необходимости предоставляются копии медицинских документов, подтверждающих проведенные прививки.
- Настоятельно рекомендуется при наличии каких-либо изменений в состоянии здоровья обратиться в медицинское учреждение для получения консультации.
Ответственный врач: _____________________
Ф.И.О.: [ФИО врача]
Дата: [дата]
Медицинская организация: _____________________
Подпись: _____________________
Печать: [печать медицинского учреждения]
Настоящая справка выдана для предоставления в [указать цель: учебное заведение, работодателю и т.д.].
[Дата выдачи]
Примечание: Образец справки приведен для информационных целей и может варьироваться в зависимости от требований конкретного медицинского учреждения или страны.