Как оформить, справка о прививках образец?
Справка о прививках
Форма № 063/у
Дата выдачи: «_» ___________ 20 года
ФИО: _____________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)
Дата рождения: «_» ___________ 20 года
Место жительства: _____________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________________
Настоящая справка подтверждает, что вышеуказанный гражданин прошел следующие прививки:
- Вакцина: Против кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК)
- Дата прививки: «_» ___________ 20 года
- Место прививки: _____________________________
- Информация о вакцине: _____________________________
- Вакцина: Против гепатита B
- Дата первой прививки: «_» ___________ 20 года
- Дата второй прививки: «_» ___________ 20 года
- Дата третьей прививки: «_» ___________ 20 года
- Место прививки: _____________________________
- Информация о вакцине: _____________________________
- Вакцина: Против туберкулеза (БЦЖ)
- Дата прививки: «_» ___________ 20 года
- Место прививки: _____________________________
- Информация о вакцине: _____________________________
- Вакцина: Против дифтерии и столбняка
- Дата прививки: «_» ___________ 20 года
- Место прививки: _____________________________
- Информация о вакцине: _____________________________
- Вакцина: Против полиомиелита
- Дата первой прививки: «_» ___________ 20 года
- Дата второй прививки: «_» ___________ 20 года
- Дата третьей прививки: «_» ___________ 20 года
- Место прививки: _____________________________
- Информация о вакцине: _____________________________
Подпись врача: _____________________________
Ф.И.О. врача: _____________________________
Место работы: _____________________________
Дата и печать: _____________________________
Примечание: В зависимости от требований конкретного медицинского учреждения или образовательного заведения, содержание справки может варьироваться.