Как составить, справка о70у для санатория образец?
Справка о состоянии здоровья для санатория
Форма: о70у
Форма справки
Верхний колонтитул:
Название медицинского учреждения
Адрес медицинского учреждения
Телефон и/или факс медицинского учреждения
Шапка справки
Дата: "" _________ 20 года
Серия и номер справки: _________
Содержание справки
1. Ф.И.О. пациента:
Фамилия: _______________
Имя: _______________
Отчество: _______________
Дата рождения: "" _________ 19 года
Пол: мужской/женский
2. Место жительства:
Адрес: ___________________________________________________________
3. Место работы (учебы, если применимо):
Организация: _____________________________________________________
Должность (или специальность): ______________________________________
Адрес: ___________________________________________________________
4. Диагноз:
Общий диагноз: ___________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _________________________________________
Дата первого обращения: "" _________ 20 года
5. Клиническая картина заболевания:
Описание симптомов и состояния пациента: ___________________________
6. Результаты обследований:
- Общий анализ крови: __________________________________________________
- Общий анализ мочи: __________________________________________________
- Биохимический анализ крови: ___________________________________________
- ЭКГ: _________________________________________________________________
- Рентгенографические исследования: ____________________________________
- Ультразвуковое исследование: __________________________________________
- Другие обследования: _________________________________________________
Описание текущего лечения и назначений: ________________________________
8. Рекомендации для санаторного лечения:
Указание на необходимость санаторно-курортного лечения и возможные показания:
- Направление в санаторий для лечения: __________________________________
- Рекомендуемые процедуры и лечение в санатории: ______________________
- Ограничения и противопоказания: _____________________________________
Рекомендую санаторное лечение для пациента. Продолжение амбулаторного наблюдения и лечения по возвращении обязательно.
Подпись и печать врача:
Ф.И.О. врача: _______________
Должность: _______________
Подпись: _______________
Печать медицинского учреждения: _______________
Контактная информация врача:
Телефон: _______________
Электронная почта: _______________
Примечания (если есть):
Краткий образец, который может потребовать адаптации под конкретные требования учреждения.