Как создать, справка офтальмолога образец?
Справка офтальмолога
ФИО пациента: [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения: [Дата рождения]
Пол: [М/Ж]
Адрес проживания: [Адрес]
Контактный телефон: [Телефон]
Дата обращения: [Дата обращения]
Диагноз: [Диагноз, поставленный после осмотра]
История болезни: [Краткое описание истории болезни, если применимо]
Обследование:
- Острота зрения: [Острота зрения без коррекции (в правом и левом глазу), острота зрения с коррекцией (в правом и левом глазу)]
- Внутриглазное давление: [Измеренное внутриглазное давление (в правом и левом глазу)]
- Осмотр глазного дна: [Результаты осмотра глазного дна (есть ли признаки патологий, например, диабетическая ретинопатия, глаукома и т.д.)]
- Прочие исследования: [Результаты других исследований, например, периметрия, УЗИ глаз, топография роговицы и т.д.]
Рекомендации:
- [Рекомендации по коррекции зрения, если необходимы очки или контактные линзы]
- [Рекомендации по лечению, если требуется медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство]
- [Рекомендации по наблюдению и профилактическим мерам]
[Подпись офтальмолога]
ФИО врача: [Фамилия Имя Отчество врача]
Должность: [Должность врача]
Медицинская организация: [Название медицинской организации]
Лицензия: [Номер лицензии, если применимо]
Контактный телефон: [Телефон медицинской организации]
Дата оформления справки: [Дата оформления]
Примечание: Справка должна быть подписана врачом и заверена печатью медицинской организации, если это предусмотрено местными нормами и правилами.