Как составить, справка от стоматолога образец заполнения?
Вот образец заполнения справки от стоматолога. Этот документ часто используется для различных целей, таких как предоставление информации о состоянии зубов и десен пациента, либо подтверждение прохождения определенного лечения. Образец может немного варьироваться в зависимости от целей и требований, но общий формат обычно остаётся схожим.
[Название стоматологической клиники]
Адрес: [адрес клиники]
Телефон: [телефон клиники]
E-mail: [e-mail клиники]
Справка
Дата: [дата выдачи справки]
Ф.И.О. пациента: [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения пациента: [дата рождения]
Адрес пациента: [адрес проживания пациента]
Полис ОМС: [номер полиса ОМС, если требуется]
Наименование врача: [Фамилия Имя Отчество врача]
Должность: Стоматолог
Квалификационная категория: [квалификационная категория врача, если требуется]
Основание для предоставления справки: [основание (например, заявление пациента, медицинская необходимость и т.д.)]
Информация о состоянии полости рта и зубов пациента:
Пациенту [Ф.И.О. пациента] проведен осмотр полости рта, в ходе которого установлено следующее:
- Общее состояние полости рта: [описание общего состояния полости рта: здоровье слизистой оболочки, наличие воспалений и т.д.]
- Состояние зубов: [описание состояния зубов, наличие кариеса, пломб, коронок, мостов и прочее]
- Состояние десен: [описание состояния десен, наличие гингивита, пародонтита и прочее]
- Лечение, проведенное: [описание проведенного лечения, если применимо: пломбирование, удаление зубов, профессиональная гигиена и т.д.]
- Рекомендации: [рекомендации по уходу за полостью рта, необходимость повторного осмотра, профилактические мероприятия и т.д.]
Подпись врача:
Ф.И.О. врача (расшифровка):
М.П. (если имеется)
Обратите внимание, что в некоторых случаях справка может включать дополнительные данные, такие как результаты рентгенологического обследования или другие медицинские справки. Всегда уточняйте требования к справке в той организации, где она будет представлена.